Zespół Sapho – objawy i diagnoza czyli Choroba kameleon

Wielość jego wcieleń powoduje, że jego objawy są mylone z szeregiem innych schorzeń lub bagatelizowane w początkowej fazie rozwoju. Nigdy nie wiadomo, w jaki sposób się zacznie, ani kiedy pokaże pełne oblicze. Raz jest jak rozpościerająca się na całe niebo chmura, od razu zwiastująca nawałnicę, innym razem przybywa pod postacią niewinnej chmurki, przez kilka lat stopniowo stając się kataklizmem. Ma na imię Sapho, zespół Sapho.

Trudno znaleźć konkretne informacje na temat zespołu Sapho i jego objawów. Na większości najbardziej rozpoznawalnych polskich serwisów związanych ze zdrowiem, znajdziecie suchą definicję choroby, rodem z encyklopedii. Dopiero na samym końcu w ostatnim zdaniu pojawia się informacja, że zaleca się chorym rehabilitację i psychoterapię. Jakość ich życia i sił już do końca będzie ograniczona przez ból kości, na który leki w wielu przypadkach pomagają jedynie częściowo. Jeśli słowo „ból” nie działa wystarczająco, żebyś zrozumiał, z czym to się je, wyobraź sobie opaskę wypełnioną od środka gwoźdźmi. Co prawda nie przebijają się przez Twoją skórę, ale wrzynają się w kość oraz wywołują drętwienie w odcinkach kostnych kończyn, stawach mostkowo-obojczykowych, krzyżowo-biodrowych i obwodowych. Zaciski takowych “opasek” wśród jednych są doznaniem ciągłym, u drugich uderzają z określoną częstotliwością. Zespół Sapho jest podstępnym schorzeniem, a niektóre objawy mogą pojawić się u chorego nawet kilka lat później. 

Sześćdziesięciolatka z objawami zespołu Sapho inspiracją do artykułu naukowego

Jednym z przypadków późno wykrytego zespołu Sapho, który przez zagranicznych lekarzy został uznany jako wart utrwalenia na potrzeby naukowe, była 64-letnia pacjentka. Zgłosiła się na SOR z bardzo silnym bólem lewej kości udowej. Jedynym zaburzeniem w jej karcie pacjenta było nadciśnienie. Lekarze startowali przez to w diagnostyce od zera, nie mając szansy połączenia objawów z ewentualnie istniejącą już wcześniej przewlekłą chorobą. Przyznała, że dolegliwości bólowe pojawiały się już od 2009 r., nikt nie potrafił wyjaśnić ich pochodzenia. W ciągu kilku miesięcy w 2015 r. podwoiły swoją siłę. Charakterystycznym objawem towarzyszącym schorzeniom kostnym w przypadku zespołu Sapho jest również wysypka przypominająca krostkowicę lub łuszczycę, opcjonalnie również trądzik. Lokuje się w ona często w pobliżu kości i stawów szczególnie dotkniętych chorobą. Dokładnie tak stało się w przypadku kobiety. Przyznała, że symptomy skórne oraz świąd mają miejsce już od 3 lat, ale nikt nie powiązał ich ze schorzeniami kostnymi. W ciągu kilku ostatnich miesięcy zaostrzyły się na równi z bólem. Pierwszym miejscem wysypki stały się dłonie, a w późniejszym czasie trwała zmiana ulokowała się na wewnętrznej stronie stopy na wysokości kostki. Dodam tu osobistą dygresję związaną z własną drogą do diagnozy. Mimo, iż pojawiają się hipotezy, że rozwija się w moim przypadku inna choroba niż Sapho, to właśnie m.in. tożsame miejsca na moim ciele były zaatakowane zmianami, które mimo wielu biopsji nie dały lekarzom jednoznacznej odpowiedzi. Zmobilizowały jedynie do podania leków immunosupresyjnych jako koła ratunkowego. Zmiany skórne wystąpiły przed pojawieniem się objawów kostnych. Wracając do chorej z opisywanego przypadku zdjęcia rentgenowskie nasunęły podejrzenie nowotworu złośliwego lub zakażenia lewej kości udowej. Zdecydowano o natychmiastowej hospitalizacji.

Objawy zespołu Sapho – co ustalono na hospitalizacji?

Droga to zdiagnozowania zespołu Sapho i jego objawów była długa oraz zawiła. Za pomocą badań laboratoryjnych wykluczono wzrost liczby białych krwinek (WBC), zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej oraz poziomu granulocytów obojętnochłonnych. Niezależnie od powyższych prawidłowych wyników zaobserwowano zapalenia okostnej w trzonie kości udowej. Z uwagi na nasilające się objawy podano chorej krem z ketokonazolem i doustny lek sterydowy w celu zmniejszenia zmian skórnych. Dzięki tomografii komputerowej wykluczono obecność przerzutów nowotworowych. W badaniu jamy brzusznej zaobserwowano pogrubione obszary esicy, zmiany o charakterze torbieli w prawej nerce oraz stwardnienie po prawej stronie splotu lędźwiowo-krzyżowego. Specjaliści nie byli w stanie wyjaśnić podłoża dostrzeżonych nieprawidłowości. Przełom w kierunku postawienia rozpoznania objawu zespołu Sapho wniósł rezonans magnetyczny lewej kończyny dolnej. Wykazał on nieprawidłowości w trzonie kości udowej oraz w grupie mięśni czworogłowych. Obraz uznano za charakterystyczny dla zapalenia kości i szpiku lub zapalenia mięśni, nieswoisty za to dla nowotworów złośliwych. Dodatkowe skanowanie całego ciała wykazało nieprawidłową aktywność w środkowej części kości udowej, stawach mostkowo-obojczykowych, kolanowych, ramiennych i skokowych, sugerującą infekcję. Oddział reumatologii we współpracy z oddziałem dermatologii podjął decyzję o wykonaniu biopsji kolejno z kości udowej oraz ze zmian skórnych. Stwierdzono objawy reaktywnego zapalenia stawów, zwłóknienie szpiku oraz brak nowotworzenia. W przestrzeni szpiku kostnego wystąpił deficyt substancji międzykomórkowej oraz pojawiły się złogi hemosyderyny (niektóre procesy chorobowe objawiają się przemieszczeniem dużej ilości hemosyderyny do tkanek). Biopsja skóry ujawniła cechy charakterystyczne dla krostkowicy z przerostem naskórka. Nadal jednak nie podejrzewano zespołu Sapho, na szczęście dążono do postawienia diagnozy.

Obfitość leków lała się strumieniami

W dalszej części pobytu pacjentka została obdarowana licznymi farmaceutykami. Norco 5 mg, naproksen 500 mg, amlodypina 5 mg, gabapentyna 300 mg, ketorolak 15 mg, ibuprofen 200 mg, ketokonazol krem i omeprazol 40 mg. Krem z ketokonazolem nie wykazał znaczącej poprawy zmian skórnych i został odsunięty. Po opuszczeniu szpitala zalecono dalszą terapię naproksenem i kontrole w klinice reumatologicznej. Po pierwszym miesiącu kobieta nadal miała objawy zespołu Sapho –  odczuwała ból kości. Naproksen został zamieniony na ibuprofen, dodatkowo wdrożono fosamaks. Chora została otoczona opieką rehabilitacyjną. Biorąc pod uwagę oporne na leczenie zmiany skórne, wdrożono metotreksat – 7,5 mg, a następnie zwiększono dawkę do 15 mg tygodniowo, uzupełniając ją kwasem foliowym. Podczas czwartego miesiąca obserwacji plamy rumieniowe na dłoniach i stopach 64-latki ustępowały i nie miała żadnych zmian trądzikowych. Stałymi towarzyszami czyniącymi codzienność lżejszą stały się maść klobetazol na zapalenie skóry i metotreksat (lek immunosupresyjny) z kwasem foliowym.

Co utrudniło, a co ułatwiało lekarzom zdiagnozowanie zespołu Sapho w omawianym przypadku?

Rozpoznanie zespołu SAPHO stanowi wyzwanie przede wszystkim ze względu na jego podstępny początek objawów i często opóźnione wystąpienie lub brak jakiejkolwiek konkretnej manifestacji w momencie diagnostyki.

– Zgodnie z badaniami (Nguyen MT, Borchers A, Selmi C, Naguwa SM, Cheema Gw, 2012) w 70% przypadków początkowe dolegliwości lokują się w klatce piersiowej w obszarze mostkowo-obojczykowym, jedynie w 30% w kończynach. Pacjentka negowała ból w klatce piersiowej, a odczuwała go przede wszystkim w lewej kości udowej. Badania dodatkowo wskazywały na nieprawidłowości w stawach. Można zatem uznać jej lokalizację bólu oraz zmian chorobowych za odmienną od większości.

– Zdaniem autorów artykułu bardziej charakterystyczne dla zespołu Sapho byłoby zajęcie stanem chorobowym płytki wzrostu. W przypadku kobiety zajęty był trzon kości udowej.

– Symptomy reaktywnego zapalenia stawów są charakterystyczne dla przewlekłych zmian kostnych, co po wykluczeniu infekcji i podłoża nowotworowego nasunęło podejrzenie zespołu Sapho w połączeniu z charakterystycznymi dla tej choroby zmianami skórnymi.

– Pewnym ułatwieniem był fakt, że objawy skórne wystąpiły 3 lata po pierwszych przejawach bólu kostnego. W 3/4 przypadków dolegliwości mięśniowo-szkieletowe o kilka lat wyprzedzają zmiany skórne. Zdecydowanie częstszym wskaźnikiem problemu są skupiska krost, z czasem zamieniające się w rumieniową plamę, niż trudny do zwalczenia trądzik. (Ciekawe, że u mnie było zupełnie odwrotnie, niegojące się rany trwały ponad 2 lata przed pojawieniem się objawów kostnych).

Zespół Sapho to choroba od wielu lat owiana tajemnicą

Zgodnie z definicją Sapho (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis, SAPHO syndrome) to przewlekła choroba reumatyczna, należąca do spondyloartropatii seronegatywnych. Ze względu na jej rzadkość leczenie opiera się w większości na wiedzy z opublikowanych raportów przypadków popartych ekspertyzą. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i środki przeciwbólowe są lekami pierwszego rzutu, chociaż efekty terapeutyczne są ograniczone i około 50% pacjentów z SAPHO nadal cierpi z powodu bólu i zaostrzenia objawów. Modyfikujące przebieg choroby leki przeciwreumatyczne odniosły pewne sukcesy w niektórych przypadkach, podczas gdy w innych były nieskuteczne. Zgodnie ze stanowiskiem autorów artykułu i lekarzy przytoczonej pacjentki, bisfosfoniany, znane ze swoich właściwości przeciwzapalnych, są zalecane w przypadkach opornych na leczenie. Często przynoszą one znaczną ulgę w bólu i przedłużoną remisję. Nierozpoznany zespół SAPHO wiąże się ze znacznym obciążeniem chorobowym. Według przeprowadzonych na szeroką skalę badań w Niemczech na temat wpływu schorzenia na jakość życia chorych, stopień bólu jest oceniany przez dotknięte nim osoby na poziomie 45,4 ± 25,9 w skali od 0 do 100, a średnie upośledzenie codziennych czynności wynosi 62,3 ± 27. Wyniki ankiet potwierdziły, że zespół Sapho i jego objawy skutkują wyraźnym pogorszeniem ogólnego stanu zdrowia, funkcjonowania społecznego, zdolności fizycznych, witalności oraz zdrowia psychicznego.

Serdeczne podziękowania dla absolwentki medycyny, wspierającej inicjatywę niezdiagnozowanych za merytoryczną weryfikację treści.

Źródła:

1) Twohig L., Lopez H., Ngo M., Sapho Syndrome: “A Chameleon in Medical Diseases”, Department of Internal Medicine, Arrowhead Regional Medical Center, 400 N Pepper Ave., Colton, CA 92324, USA, Department of Rheumatology, Loma Linda University Medical Center, 11234 Anderson St., Loma Linda, CA 92354, USA , Department of Internal Medicine, Arrowhead Regional Medical Center, 400 N Pepper Ave., Colton, CA 92324, USA, Volume 6, Number 12, December 2015, pages 559-562

2) Nguyen MT, Borchers A, Selmi C, Naguwa SM, Cheema G, Gershwin ME. The SAPHO syndrome. Semin Arthritis Rheum. 2012;42(3):254-265